Mfanyakazi Mhispania Aliyeshikwa na Auger katika Kiwanda cha Kusindika Nguruwe

Msimamizi wa matengenezo, mfanyakazi mwingine wa matengenezo, na vibarua wawili walikuwa wakifanya kazi kwenye mradi wa kurekebisha lakini wakati wa tukio ni mfanyakazi mmoja tu alikuwa ndani ya chumba na mwathirika.Mfanyakazi mwenza alikimbia nje ya chumba cha kutoa na kupiga kelele kuomba msaada.Hakujua eneo la swichi ya kuwasha/kuzima.Ilikuwa ukutani takriban 2 ft (0.6 m) kutoka kwa mfuo, karibu 7 ft (2.1 m) juu ya sakafu, na ilikuwa katika nafasi ya juu au "juu".Mfanyakazi mwingine nje kidogo ya chumba cha kutolea nguo alijibu, akaingia ndani ya chumba hicho na kuzima swichi ya ukutani ya gulio.Mfanyakazi mmoja aliripoti kwamba swichi ya kuongeza kasi ilikuwa imetumika muda mrefu uliopita, ikionyesha kwamba swichi ya ukutani huenda haikutumiwa kwa kawaida kuzima na kuwasha kiboreshaji.

Msimamizi wa matengenezo alikuwa amefunga kidhibiti kikuu cha kikauka wakati wa kuvunjwa kwa vifaa vya juu kwa sababu wafanyakazi wangekuwa wakifanya kazi juu ya dalali.Wafanyikazi wengine waliohusika hawakuwa wameweka kufuli tofauti, za ziada.Msimamizi huyo alitoka katika chumba cha kufanyia kazi mradi mwingine katika eneo tofauti la mtambo huo ulipokamilika na baada ya kuwaagiza wafanyakazi hao kusafisha vifusi vya chuma.Akiwa anatoka nje alikuwa ametoa kufuli yake na kuwasha kivunja kikuu cha mzunguko wa kuhudumia gulio, kilichokuwa kwenye chumba kilichopakana.Msimamizi hakutarajia mtu yeyote angekuwa ndani au karibu na gulio lakini hangeweza kuona gulio au kuwatazama wafanyikazi katika chumba cha kutolea nguo alipoondoa kufuli yake.Iwapo itatumika mara chache, swichi ya ukutani itaachwa katika nafasi ya "imewashwa" ikieleza kwa nini kiboreshaji kilianza wakatikufungiwa njeiliondolewa na kivunja mzunguko kufungwa.

Haijabainika ni jinsi gani mwathiriwa alifika eneo la kando ya gulio ambapo alinaswa.Uwezekano mkubwa zaidi alitembea au alipanda juu ya mteremko wake akitafuta bolt na uchafu mwingine wa chuma.Hakukuwa na ngazi katika eneo hilo wakati wa tukio.Auger ilikuwa kubwa na kwa haraka akaivuta miguu yake juu, na kuwashika na kuwakatisha wote wawili katikati ya paja.

Tukio hilo lilitokea majira ya saa 3:00 usiku.Huduma za matibabu ya dharura zilipigiwa simu na kufika ndani ya dakika 10 za tukio, dakika 5 tu baada ya kupokea simu.Mhasiriwa alikuwa macho na anajua mazingira yake.Wahudumu wa afya walimweka kwenye oksijeni na kuanzisha njia ya mishipa, mwathirika alipoteza fahamu haraka, akaacha kupumua na akawa hana mapigo.Alitangazwa kufariki katika eneo la tukio dakika 45 baada ya tukio hilo.
Sababu ya Kifo
Uchunguzi wa maiti ulielezea sababu ya kifo kama "mshtuko wa hemorrhagic kutokana na kukatwa kwa kiwewe kwa miguu".
Mapendekezo/Majadiliano
Pendekezo #1: Vifaakufuli/kutoka njetaratibu lazima zitekelezwe kikamilifu, ikiwa ni pamoja na kuangalia eneo la kazi ili kuhakikisha kwamba wafanyakazi wote wamewekwa kwa usalama au kuondolewa kabla ya kuondolewa.kufungiwa njena kuwafahamisha wafanyakazi kwamba vifaa vya kufuli vimeondolewa kwenye vyanzo vya nishati.