Uchunguzi wa Kesi za Kufungiwa/Kutengwa

Uchunguzi wa Kisa 1:

Wafanyakazi walikuwa wakifanya matengenezo kwenye bomba la futi 8 lenye kipenyo cha futi 1.5 lililokuwa na mafuta ya moto. Walikuwa wamefunga na kuweka alama vizuri kwenye vituo vya kusukuma maji, vali za bomba na chumba cha kudhibiti kabla ya kuanza matengenezo. Kazi ilipokamilika na kukagua yotekufungiwa nje / kutambulishwaUlinzi uliondolewa na vipengele vyote vilirudishwa katika hali yake ya kufanya kazi. Katika hatua hii, wafanyakazi wa chumba cha udhibiti waliarifiwa kwamba kazi ilikuwa imekamilika na waliombwa kuanzisha mfumo saa 5 kabla ya muda uliopangwa.

Wasimamizi wawili ambao hawakujua kuhusu kampuni hiyo iliyoanzishwa mapema waliamua kukagua matengenezo wenyewe. Walihitajika kuingia ndani ya bomba wakiwa na taa ili kufanya ukaguzi. Hawakufanya ukaguzi wowote.kufungiwa nje / kutambulishwataratibu za mchakato wa ukaguzi. Pia walipuuza kuwaarifu wafanyakazi wa chumba cha udhibiti kuhusu uamuzi wao wa dakika za mwisho wa kukagua. Waendeshaji wa chumba cha udhibiti walipoanzisha mfumo kama ilivyoelekezwa, mafuta yalianza kutiririka kupitia bomba na kuwaua wasimamizi hao wawili.