Uchunguzi wa Kufungia / Tagout

Uchunguzi kifani 1:

Wafanyikazi walikuwa wakifanya ukarabati kwenye bomba la kipenyo cha futi 8 lililobeba mafuta ya moto.Walikuwa wamefunga na kuweka alama kwenye vituo vya kusukumia maji, vali za bomba na chumba cha kudhibiti kabla ya kuanza kwa ukarabati.Kazi ilipokamilika na kukaguliwa yotekufungia nje / tagoutulinzi uliondolewa na vipengele vyote vilirejeshwa katika hali yao ya uendeshaji.Katika hatua hii, wafanyakazi wa chumba cha kudhibiti waliarifiwa kwamba kazi imekamilika na waliombwa kuanzisha mfumo saa 5 mapema kuliko ilivyopangwa.

Wasimamizi wawili ambao hawakujua juu ya kuanza mapema waliamua kukagua ukarabati wenyewe.Walitakiwa kutembea ndani ya bomba wakiwa na taa ili kufanya ukaguzi.Hawakufanya lolotekufungia nje / tagouttaratibu za mchakato wa ukaguzi.Pia walipuuza kuwafahamisha wafanyakazi wa chumba cha udhibiti kuhusu uamuzi wao wa dakika ya mwisho wa kukagua.Waendeshaji wa chumba cha kudhibiti walipoanzisha mfumo kama walivyoelekezwa, mafuta yalianza kutiririka kwenye bomba na kuua wasimamizi wawili.