Kuacha mchakato wa kufungia nje, kosa moja lilisababisha janga lisiloweza kurekebishwa

Kwa kuacha mchakato wa kufunga, kosa moja lilisababisha janga lisiloweza kurekebishwa.
Saa 3:50 asubuhi mnamo Novemba 26, 2025, laini ya uzalishaji wa stempu ya kiotomatiki ya tani 1,300 katika biashara hiyo ilipata hitilafu ya kuziba. Mfanyakazi wa matengenezo Jiang aliingia kwenye vifaa hivyo kusafisha na kurekebisha umbo. Kulingana na kanuni za uzalishaji wa usalama wa kitaifa na mfumo wa usalama wa ndani wa biashara, matengenezo ya vifaa lazima yafuate kikamilifu mchakato wa LOTO Lockout: kukata usambazaji mkuu wa umeme, kukata chanzo cha nishati, kutundika lebo za onyo, kuendesha wafanyakazi kufunga kufuli za usalama wa kibinafsi pekee, kutoa shinikizo lililobaki la vifaa, na kisha kufanya kazi ya matengenezo.
Hata hivyo, wanachama wa timu ya ndani kwa ujumla walikuwa na mawazo ya bahati nzuri, wakibonyeza kitufe cha kusimamisha dharura cha ndani tu, bila kukata umeme mkuu, kufunga, kutundika ishara ya onyo la matengenezo, na kutotumia kufuli zozote za usalama za LOTO, ndoano za kufuli za upanuzi, au zana za kituo cha kufuli cha usimamizi. Matengenezo hayo yalidumu kwa saa moja, saa 4:45 asubuhi, msimamizi wa laini ya uzalishaji Zhou aliweka upya swichi kuu ya kusimamisha dharura na kumwambia opereta kwa maneno asiwashe vifaa kwa muda; kutokana na kelele kubwa ya mashine za karakana na kizuizi cha mawasiliano ya ndani, opereta alihukumu kimakosa kwamba matengenezo yamekamilika na akafunga moja kwa moja mlango wa usalama wa vifaa na kuanza laini ya uzalishaji wa stamping.
Wakati huu, Jiang alikuwa bado katika eneo la uendeshaji wa ukungu la kifaa cha mashine. Vifaa vilifunga ukungu mara moja, na kutoa nguvu kubwa ya kubana. Wafanyakazi wa matengenezo hawakuwa na wakati wa kuhama na walipata mgandamizo mkali wa kiufundi papo hapo. Baada ya uokoaji 120 eneo hilo, ilithibitishwa kwamba walikufa licha ya juhudi.
Uchambuzi wa kina: Mianya minne mikubwa ya usimamizi wa LOTO iliunganishwa, na safu ya ulinzi wa usalama ilipotea kabisa.
Timu ya uchunguzi ilifanya uchunguzi ndani ya eneo hilo, ilifuatilia video, na kuwahoji wafanyakazi, ikitatua viwango vingi vya ukiukwaji katika ajali hiyo, yote yakiashiria kushindwa kwa utaratibu kwa mfumo wa LOTO Lockout wa kampuni hiyo:
Uelewa wa usalama wa wafanyakazi haukuwapo, na mara nyingi waliacha hatua za msingi za LOTO.
Timu hiyo ilikuwa imeunda tabia ya ukiukaji wa sheria ya "kubonyeza kitufe cha kusimamisha dharura tu, bila kuashiria LOTO". Wafanyakazi wa matengenezo kwa ujumla waliamini kwamba kusafisha hitilafu kwa muda hakuhitaji mchakato mgumu wa kufunga na hawakujua kwamba swichi ya kusimamisha dharura ilikata umeme kwa muda tu, saketi kuu bado ilikuwa imewezeshwa, na kulikuwa na hatari ya kuanza kwa bahati mbaya; warsha haikuweka Kituo cha Usimamizi cha Kufungia cha Kawaida (kituo cha usimamizi wa kufuli cha kati), makabati ya usalama, ndoano za kufuli za watu wengi, na lebo za onyo zilirundikwa bila mpangilio, na kufanya iwe vigumu kwa wafanyakazi kufikia, na kuhimiza zaidi ukiukaji wa uendeshaji.
Mfumo wa usimamizi wa LOTO wa kampuni hiyo ulitekelezwa kwenye karatasi.
Kampuni hiyo ilikuwa imeandika taratibu za uendeshaji wa kutenganisha nishati, lakini haikugawanya sehemu za kipekee za kufunga kwa kila kifaa, haikutoa zana za kutosha za LOTO zinazolingana kama vile ndoano za kufuli za upanuzi, kufuli za vivunja mzunguko, na kufuli za vali kwa mashine za kukanyaga; hakukuwa na kituo cha kuhifadhia kufuli zisizobadilika, idadi ya kufuli za usalama haitoshi, na hakukuwa na ndoano ya kufuli ya upanuzi inayounganishwa wakati watu wengi walikuwa wakifanya matengenezo, hawakuweza kufikia kufuli ya mtu mmoja-mmoja-mmoja na kufuli ya viungo.
Mafunzo ya usalama na usimamizi wa ndani ya kituo cha kazi hayakuwepo kabisa.
Mafunzo maalum ya LOTO kwa wafanyakazi wapya na wazee yalikuwa ni utaratibu tu, bila mazoezi halisi ya kusimamisha - kutenga - kufunga - kuthibitisha saketi ya umeme. Wakati wa matengenezo ya zamu ya usiku, hakukuwa na msimamizi wa usalama wa muda wote aliyepangwa, hakukuwa na utaratibu mmoja wa uthibitisho wa matengenezo miongoni mwa timu, na ni uwasilishaji wa maneno tu wa taarifa za uendeshaji uliotumika, ambao ulikuwa na uwezekano wa kupotoka kwa taarifa.
Ukaguzi wa usalama wa kila siku haukuangalia hatari za ukiukaji wa LOTO.
Ukaguzi wa usalama wa karakana ulilenga tu uwezo wa vifaa na haukuangalia utekelezaji wa shughuli za matengenezo ya kufunga. Kwa ukiukwaji mkubwa kama vile matengenezo yasiyo na usalama wa muda mrefu na kukwepa ulinzi wa usalama, haukusimamishwa au kutathminiwa, na baada ya muda, sehemu kubwa ya usalama iliundwa.